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**نتاشا** · الخميس 27 مارس 2014 - 15:13

♥ سبحــآآن آللـھ?ہ ? بحمدھ? سبحــآآن آللـھ?ہ آلعظيّـمَ ♥

module d'anéstesiologie

module d'anéstesiologie

La consultation d’anesthésie
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Définition
La consultation d'anesthésie ou préanesthésique a pour but d'évaluer le risque anesthésique et opératoire, en fonction des facteurs qui sont susceptibles d'interférer avec le déroulement de l'anesthésie (antécédents médico-chirurgico-gynécologiques), des traitements suivis.
Cette consulation permet d'informer et de rassurer le patient et définir la technique d'anesthésie qui sera utilisée.
Législation
La consultation préanesthésique fait partie intégrante du concept de sécurité anesthésique, elle s'inscrit dans un cadre médico-légal depuis le décret 94-1050 du 5 décembre 1994.
Cadre législatif de la consultation préanesthésique :
Elle est obligatoire avant toute intervention programmée, hors urgence.
Elle doit avoir lieu « plusieurs jours avant l’intervention » : au moins 48 heures avant.
Elle est effectuée par un médecin anesthésiste-réanimateur dans le cadre de consultations externes, ou à son cabinet ou dans les locaux de l’établissement
Elle donne lieu à un document écrit de prescription d'un bilan préanesthésique.
Il inclut les résultats des examens complémentaires et des éventuelles consultations spécialisées
Il doit être inséré dans le dossier médical du patient.
Objectifs de la consultation d'anesthésie
Procéder à un examen clinique.
Evaluer le risque anesthésique et opératoire, en fonction des facteurs qui sont susceptibles d'interférer avec le déroulement de l'anesthésie (antécédents médico-chirurgico-gynécologiques), des traitements suivis.
Décider de la technique anesthésique et prescrire la prémédication éventuelle.
Mettre en oeuvre si besoin des stratégies particulières.
Préparer le patient à l’intervention.
Informer et obtenir le consentement du patient.

L'examen clinique
L'interrogatoire

L’interrogatoire s’attache à rechercher d’éventuels antécédents :
Médicaux.
Cardiovasculaires.
Respiratoires.
Neurologiques.
Médicamenteux et en particulier thérapeutiques interférant avec l’hémostase (aspirine, AINS, antivitamine K, héparine, ticlopidine).
Hémorragiques : notion de saignements anormaux dans la vie courante (coupure, brossage des dents, rasage, menstruation).
Etat actuel de la maladie avec le traitement en cours et l’évaluation faite par les spécialistes.
Chirurgicaux.
Anesthésiques.
Types : anesthésie générale, anesthésie locorégionale, sédation
Accidents ou incidents personnels ou familiaux : anaphylaxie, retard de réveil, nausées et/ou vomissements postopératoires, hyperthermie maligne, porphyrie.
Allergiques.
Médicamenteux : antibiotiques, curares, antalgiques, héparine.
Aliments : kiwi, banane, fraises.
Latex.
Terrain atopique : asthme, rhume des foins, eczéma.
L'examen physique
L'examen physique est orienté vers certains points particuliers :
Fonction cardiovasculaire :
Pression artérielle.
Fréquence cardiaque.
Auscultation du coeur et des carotides.
Fonction pulmonaire :
Auscultation.
Capacité vitale.
Fréquence respiratoire.
Peek-flow.
Fonction neurologique :
Atteinte musculaire.
Neurologique.
Fonctions cognitives.
Poids, taille, âge, état nutritionnel.
Etat vasculaire :
Accès veineux pour perfusion.
Accès artériel pour pression artérielle sanglante.
Varices pour risque thromboembolique.
Difficultés prévisibles d’intubation :
Cou court.
Ouverture de bouche limitée.
Score de Mallampati de 3 ou 4.
Etat dentaire :
Prothèse.
Dents fragiles et mobiles.
L'examen complémentaire
ECG.
Radiographie du thorax.
NFS : numération formule sanguine.
Plaquettes.
Ionogramme.
Créatinine.
Test de fonctionnement d’un stimulateur cardiaque implanté.
Echographie cardiaque.
Doppler carotidien.
Epreuve d’effort.
Coronarographie.
EFR : exploration fonctionnelle respiratoire.
Bilan de référence pour une comparaison entre l’état préopératoire et la situation postopératoire :
Ionogramme.
EFR.
Bilans réalisés à titre de dépistage d’affections cliniquement asymptomatiques :
ECG.
Radiographie du thorax.
Ionogramme.
Créatinine.
Bilans souhaités par l’anesthésiste :
Avant une anesthésie locorégionale : bilan d’hémostase.
En cas de chirurgie à risque hémorragique : groupe sanguin et recherche d’agglutinines irrégulières de moins de 3 jours.

l'ASA
L'ASA (American Society of Anesthesiologists) à établit une classification des patients devant subir une intervention chirurgicale en 5 catégories selon la gravité de leur pathologie pour quantifier le risque anesthésique. Le risque est croissant de la classe 1 à la classe 5 :
module d'anéstesiologie RJe6b

Le choix de la technique d’anesthésie et du monitorage
L’indication du type d’anesthésie et de ses modalités dépendent :
Du type de chirurgie :
mineure ou lourde.
hémorragique ou non.
De son siège.
De l’état du patient
L’évaluation préopératoire permet de déterminer la stratégie anesthésique :
Prémédication :
Anxiolytique si anxiété ou appréhension.
Antihistaminique si terrain allergique.
Bronchodilatateur si asthme.
Antibioprophylaxie si cardiopathie à risque d’endocardite.
Antihypertenseur.
Stratégie vis-à-vis du diabète.
Prescription du jeûn et de l’interruption du tabac.
Prescription de l’absence de prothèse, de bijoux et de maquillage.
Type d’anesthésie : AG, ALR ou sédation.
Conditionnement :
Nombre et localisation des voies veineuses périphériques.
Cathéter veineux central.
Cathéter artériel.
Liberté des voies aériennes supérieures :
Intubation éventuellement avec matériel spécifique en cas de difficulté prévue.
Masque laryngé.
Antibioprophylaxie.
Analgésie postopératoire : intraveineuse, locorégionale, périmédullaire, analgésie contrôlée par le patient (PCA).
La préparation du patient à l’intervention
Préparation médicale
Rééquilibrer une maladie instable (HTA, coronaropathie, diabète) avec réévaluation et ajustement thérapeutique.
Corriger des désordres nutritionnels, respiratoires, métaboliques.
Arrêter certains médicaments :
Aspirine 10 jours.
Ticlopidine 10 jours.
Prendre le relais de certains médicaments :
Relais AVK par héparine.
Relais antidiabétiques oraux par insuline.
Echelonner les TAP ou l’injection d’érythropoïetine dans le cadre d’une stratégie d’épargne transfusionnelle.
Information et consentement du patient
Signature par le patient d'un document qui sera conservé dans le dossier médical et qui mentionne que les informations portant sur les points suivants ont bien été données :
Les différentes techniques d’anesthésie et d’analgésie postopératoire disponibles.
Leurs risques prévisibles.
Les échecs possibles de l’anesthésie locorégionale pouvant nécessiter une anesthésie générale.
Le changement possible de technique anesthésique en cas de modification de stratégie opératoire.
La possibilité de transfusion sanguine en cas de chirurgie potentiellement hémorragique.
Les techniques d’épargne transfusionnelle.
Pour le patient mineur : autorisation écrite des parents, du tuteur légal ou de la personne physique ou morale qui a reçu mandat écrit des parents. Cette autorisation écrite doit également être insérée dans le dossier médical du patient.

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Les complications post-anesthésique
Complications respiratoires
Complications cardiaques
Complications neurologiques
Complications thermiques
Complications digestives
Complications urinaires
Retard de réveil
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Les complications respiratoires
Les facteurs de risque
La plupart des complications respiratoires sont liées à des surdosages.
Les facteurs de risque sont :
Age >60 ans.
Obésité.
Diabète.
Interventions de plus de 4h.
Nature de l’acte opératoire.
Chirurgie abdominale.
Chirurgie ORL.
Chirurgie de l’enfant.
Chirurgie en urgence.
Type d’anesthésie.
Agents à longue durée d’action.
Surdosage.
Curarisation prolongée.
Les effets résiduels de l’anesthésie sur la fonction respiratoire
Les anesthésiques :
Dépriment les chémorécepteurs périphériques et des centres respiratoires et diminuent ainsi la réponse à l’hypoxie et à l’hypercapnie.
Réduisent le tonus dilatateur des muscles des voies aériennes supérieures entraînant une obstruction par collapsus.
Dépriment le réflexe de déglutition.
Toutes ces altérations sont majorées par :
L’âge avancé du patient.
L’altération de la mécanique respiratoire.
L’altération du parenchyme pulmonaire.
L’obésité.
Le syndrome d’apnée du sommeil.
L'obstruction des voies aériennes
Causes
L'obstruction des voies aériennes est la complication respiratoire postopératoire la plus fréquente, son mécanisme est semblable à celui du syndrome d’apnées du sommeil associant :
Hypotonie de la musculature oropharyngée
Dépression des mécanorécepteurs.
Autres causes :
Laryngospasme surtout chez l'enfant.
Paralysie récurrentielle après thyroïdectomie
Hématome ou d’un oedème de la langue ou de l’oropharynx après chirurgie endobuccale ou intubation difficile.
Traitement
Mise en place d’une canule oro ou nasopharyngée.
Hyperextension de la tête.
Injection d’antagonistes des curares ou des morphiniques.
Réintubation.
L'hypoxémie postopératoire
Facteurs prédisposants
Durée de l’anesthésie de plus de 2h.
Anesthésie générale.
Age.
Tabagisme.
Obésité.
Facteurs aggravants
Frissons post-anesthésiques.
Bas débit cardiaque.
Pneumothorax.
Atélectasie segmentaire ou pulmonaire.
Intubation sélective.
Bronchospasme.
Œdème pulmonaire.
L'inhalation du contenu gastrique
Signes cliniques
Accès de toux.
Présence de sibilants à l’auscultation pulmonaire.
Désaturation <90%.
Présence de liquide gastrique dans les voies aériennes.
Existence d’un infiltrat sur la radiographie pulmonaire.

Les complications cardiaques
Le réveil constitue une épreuve d’effort pour le myocarde : l’agitation, les frissons, l’hypercatécholaminémie augmentent :
La consommation d’oxygène
La fréquence cardiaque
Les besoins en oxygène du myocarde.
Le travail du ventricule gauche.
Le réveil s’accompagne d’une augmentation de la précharge (force de distension qui étire le muscle ventriculaire avant son excitation électrique et avant sa contraction) en raison :
Levée de l’effet vasoplégique des anesthésiques.
Arrêt de la ventilation en pression positive.
Veinoconstriction périphérique.
L'hypotension artérielle
Facteurs de risque
Hypotension peropératoire.
Chirurgie abdominale ou gynécologique.
Sexe féminin.
Score ASA élevé.
Causes
Hypovolémie, absolue par compensation insuffisante des pertes ou relative par effet vasoplégiant résiduel.
Hémorragie postopératoire, à un choc septique ou à un choc cardiogénique.
Traitement
Remplissage vasculaire par cristalloïdes.
Evaluation de la précharge ventriculaire en cas de persistance.
Vasopresseurs utiles dans environ 20% des cas.
L'hypertension artérielle
Facteurs de risque
Age avancé.
Score ASA 3 ou 4.
Antécédents d’hypertension artérielle ou pathologie rénale préexistante.
Causes
Douleur.
Hypercapnie.
Hypoxie.
Nausées et vomissements postopératoires.
Risques et complications
Hémorragie.
Infarctus du myocarde.
Défaillance cardiaque.
Troubles du rythme.
Traitement
Analgésie efficace.
Vasodilatateurs comme les dérivés nitrés ou les anticalciques.
Les troubles du rythme cardiaque
Tachycardie sinusale :
Interventions réalisées en urgence ou qui ont duré plus de 4h.
Hypovolémie.
Hypoventilation.
Réveil agité.
Bradycardie sinusale :
En cas de traitement par bêtabloqueurs.
Sujet âgé.
Patients ASA 1 ou 2.
Extrasystoles ventriculaires.
Arythmies ventriculaires graves :
Favorisées par l’hypokaliémie, l’hypoxie et les troubles
métaboliques.
Les accidents cardiaques sévères
L’ischémie myocardique et la défaillance cardiaque sont rares. L’ischémie myocardique doit être prévenue par :
Une stabilité tensionnelle.
Une normoxie.
L’absence de frisson et donc un réveil complet seulement après normothermie.
Le traitement des troubles du rythme.
Les complications neurologiques
L’anesthésie générale de par les effets pharmacodynamiques des anesthésiques utilisés induit un dysfonctionnement cérébral majeur transitoire dont la récupération est plus ou moins rapide suivant les patients.
La confusion mentale
La confusion mentale qui est un syndrome cérébral organique transitoire de survenue brutale et d’évolution fluctuante associe cliniquement :
Une baisse de la vigilance.
Des troubles mnésiques.
Une baisse de l’attention.
Une désorientation temporospatiale.
Des troubles du comportement.
Des troubles du sommeil.
L'agitation postopératoire
L’agitation postopératoire est une urgence médicale qui peut compromettre le pronostic vital ou fonctionnel ; elle se traduit par :
Hyperactivité motrice, spontanée ou réactionnelle, sans cause apparente, qui s’accompagne le plus souvent de confusion mentale ; les causes évidentes (globe vésical, douleur violente) doivent être éliminées.
Les complications thermiques
L'hypothermie et les frissons
Une hypothermie modérée comprise entre 34 et 36°C s’observe chez 50% des patients anesthésiés ; les causes en sont :
Vasodilatation périphérique et redistribution de la température.
Abaissement du seuil de déclenchement des réponses physiologiques à une hypothermie.
Abolition des mouvements volontaires et du frisson.
Température ambiante trop froide.
Apports liquidiens massifs hypothermes.
Conséquence de l'hypothermie et des frissons au réveil post-anesthésique
L’hypothermie retarde le réveil en abaissant la MAC (Monitored Anesthesia Care : suivi de soins d'anesthésie) des halogénés et fait apparaître une curarisation résiduelle au réveil.
La dépense énergétique nécessaire au rétablissement de la normothermie majore la consommation en oxygène.
Le frisson s’accompagne d’une hypercatécholaminémie et d’une vasoconstriction entraînant une augmentation de la pression artérielle et du débit cardiaque. Le frisson répond bien aux morphiniques et aux alpha-2 agonistes.
Les complications digestives
Les nausées et les vomissements postopératoires : NVPO
Facteurs de risque
Jeune âge.
Femme en période d’activité génitale.
Sujet anxieux en préopératoire.
Antécédent de mal des transports.
Absence de tabagisme.
Traitement
Agonistes dopaminergiques : Dropéridol
Antagonistes spécifiques des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine : Sétrons.
Les complications urinaires
Facteurs favorisants
Anesthésie rachidienne.
Hypovolémie peropératoire.
Ischémie rénale.
Utilisation de produits potentiellement néphrotoxiques (antiinflammatoires, aminosides, produits de contraste).
Le retard de réveil
Le retard de réveil est le plus souvent dû à :
Surdosage absolu ou relatif en anesthésiques en rapport avec :
Approfondissement excessif de l’anesthésie devant des manifestations cardiovasculaires.
Interactions médicamenteuses :
Prise antérieure de psychotropes.
Potentialisation des hypnotiques par les morphiniques.
Prémédication par une benzodiazépine de demi-vie longue.
Désordres métaboliques peropératoires :
Hypoglycémie.
Hyponatrémie.
Insuffisance hépatique.
Désordres neurologiques peropératoires notamment AVC après
neurochirurgie ou chirurgie carotidienne ou cardiaque.
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Le réveil post-anesthésique
Les différents stades de réveil
Le réveil immédiat
Le réveil intermédiaire
Le réveil complet
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Le réveil post-anesthésique peut être divisé en trois stades dont l’évaluation repose sur des tests en vue d’objectifs:
module d'anéstesiologie 6zY2P

Le réveil immédiat
Le réveil immédiat est caractérisé par le retour à la conscience avec :
Récupération des réflexes laryngés.
Ouverture des yeux.
Réponse aux ordres simples.
Restauration des fonctions vitales (thermorégulation, respiration, circulation).
module d'anéstesiologie BW1d4

Un score d’Aldrete modifié dont la valeur est supérieure ou égale à 9 autorise la sortie de la SSPI (Salle de Surveillance Post-Interventionnelle). Ce score ne tient cependant pas compte de facteurs également importants comme la douleur, les nausées ou les vomissements.
Le réveil intermédiaire
Le réveil intermédiaire comporte :
Récupération de la coordination sensoriomotrice permettant :
Position assise.
Station debout.
Marche sans vertige.
Orientation dans le temps et dans l’espace.
L’évaluation objective de ce stade de réveil, requis au cours des anesthésies ambulatoires, se fait aux moyens de tests psychomoteurs :
Tests de traçage, comme le test de Trieger-Newman, pour l’étude du contrôle du mouvement où le patient doit pouvoir joindre d’un trait plein les points d’une figure dessinée en pointillée, et reproduire une figure.
Tests de temps de réaction motrice à un stimulus visuel ou acoustique.
Tests oculomoteurs, comme les ailes de Maddox qui permettent la mesure de la divergence des yeux qui est corrélée au niveau d’éveil.
Ces tests ne sont pas toujours faciles à réaliser et en pratique après anesthésie ambulatoire on peut autoriser le retour à domicile lorsque les critères suivants sont recueillis :
Score d’Aldrete modifié = 10.
Patient orienté, pouvant boire, se lever, marcher et uriner.
Contrôle de la douleur, des nausées et vomissements ainsi que du saignement.
Instructions postopératoires écrites et orales reçues et comprises.
Présence d’un accompagnateur qui vient prendre en charge le patient à la sortie de l’unité ambulatoire et reste auprès du patient la nuit qui suit.
Le réveil complet
Le réveil complet comporte la récupération de l’ensemble des fonctions cognitives (mémoire, attention, raisonnement, capacité de planifier des tâches complexes).
L’évaluation de ces fonctions mentales fait appel à la neuropsychologie cognitive qui étudie les mécanismes de la pensée (perception, mémorisation, apprentissage, élaboration de la connaissance, formation de concepts et de raisonnements logiques). La normalisation de ces fonctions n’est pas nécessaire pour autoriser le retour à domicile. La récupération des fonctions mentales est cependant indispensable pour la prise de décision ou la conduite automobile. Elle peut être retardée de plusieurs heures ou jours.
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La salle de surveillance post-interventionnelle : SSPI
Définition
Objectifs
Organisation de la SSPI
Surveillances en SSPI
Définition
La salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) accueille durant une plus ou moins longue durée, l’ensemble des patients relevant d’une surveillance post-anesthésique et ayant subi une intervention chirurgicale.
Objectifs
Accueil et installation du patient, en sécurité, confortablement et selon les prescriptions médicales et anesthésiques.
Surveillance et maintien des grandes fonctions vitales.
Prévenir et traiter toutes complications.
Evaluation et prise en charge de la douleur.
Organisation de la salle de surveillance post-interventionnelle
Selon le décret 94-1050 du 5 décembre 1994 :

La SSPI doit se situer à proximité des sites opératoire et permettre l’admission de tous les patients dès la fin de l’intervention hormis les patients dont l’état de santé nécessite une admission directe en réanimation
La SSPI doit comporter au moins 4 postes.
Un infirmier diplôme d’état, si possible infirmier anesthésiste doit être présent en permanence et placé sous la responsabilité d’un médecin anesthésiste-réanimateur qui doit pouvoir intervenir sans délai.
Chaque poste doit être équipé d’une arrivée de fluides médicaux, d’une prise de vide, d’un cardioscope, d’un saturomètre, d’un appareil de mesure de la pression artérielle et d’un moyen de réchauffement du patient.
La SSPI doit être pourvue d’un dispositif d’assistance ventilatoire muni d’alarmes, d’un défibrillateur et d’un curaromètre.
L’intégralité des informations recueillies lors de la surveillance continue postinterventionnelle est transcrite dans un document classé dans le dossier médical du patient.
Surveillances en SSPI
En SSPI le patient bénéficie d’une surveillance clinique et instrumentale constante et adaptée à son état.
Surveillance respiratoire :
Sevrage ventilatoire.
Extubation.
fréquence respiratoire.
Amplitude et symétrie des mouvements thoraciques.
Oxymétrie de pouls.
Surveillance du ventilateur.
Etat cutané.
Risque de dépression respiratoire morphinique.
Surveillance cardio-circulatoire :
Fréquence cardiaque.
Pression artérielle.
Moniteur ECG.
Surveillance neurologique :
Etat de conscience.
Récupération des réflexes.
Tonus musculaire.
Motricité spontanée.
Disparition des effets des produits anesthésiques.
Surveillance digestive :
Sondage gastrique.
Existence de nausées et vomissements : risque du syndrome de Mendelson.
Surveillance rénale :
Sondage vésicale.
Globe vésical.
Diurèse spontanée.
Surveillance des accès vasculaires :
Débit.
Nature du produit.
Point de ponction, vérifier l’absence de signe d’inflammation : douleur, rougeur, chaleur, œdème.
Perméabilité et intégrité de l'accès vasculaire.
Absence de coudure de la ligne de perfusion
Surveillance de la zone opératoire :
Pansements.
Drains.
Pertes sanguines.
Surveillance de la température :
Température : hypothermie due à la basse température du bloc opératoire et à l'anesthésie générale.
Couverture chauffante.
Risques de l'hypothermie et des frissons au réveil post-anesthésique :
L’hypothermie retarde le réveil en abaissant la MAC (Monitored Anesthesia Care : suivi de soins d'anesthésie) des halogénés et fait apparaître une curarisation résiduelle au réveil.
La dépense énergétique nécessaire au rétablissement de la normothermie majore la consommation en oxygène.
Le frisson s’accompagne d’une hypercatécholaminémie et d’une vasoconstriction entraînant une augmentation de la pression artérielle et du débit cardiaque. Le frisson répond bien aux morphiniques et aux alpha-2 agonistes.
Surveillance de la douleur :
Intensité de la douleur : la douleur en post-opératoire est aiguë pendant les 24 premières heures après une intervention et décroît en général en 3 à 4 jours.
Echelle visuelle analogique : EVA.
Echelle verbale simple : EVS.
Evaluation de la douleur chez un patient inconscient:
Sueurs.
Pâleur.
Tachycardie.
Hypertension artérielle.